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請問您的目前身分為?
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  <input name="身分" type="radio" value="國小學生">
   國小學生　</label>
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  <input name="身分" type="radio" value="國中學生">
   國中學生　</label>
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  <input name="身分" type="radio" value="高中學生">
   高中學生　</label>
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  <input name="身分" type="radio" value="大學學生">
   大學學生　</label>
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  <input name="身分" type="radio" value="社會人士">
   社會人士　</label>
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請問您是由何處得知產品資訊？（可複選）
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 <input name="通路1" type="checkbox" value="網路">
              網路　</label>
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 <input name="通路2" type="checkbox" value="書局">
              書局　</label>
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 <input name="通路3" type="checkbox" value="超商">
              超商　</label>
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              朋友介紹　</label>
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 <input name="通路5" type="checkbox" value="其他">
              其他
 <input name="通路6" type="text"  class="radius" value="">
</label>
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<input name="送出" type="submit" class="button" value="填寫完畢，送出問卷">
</form> < label>包住<input> → 滑鼠移到文字上即可點選

PHP 接收檔
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$email_to = "收件人email";  //收件者 2 人以上用 ; 分開
$email_subject = "信件主旨";


#信件內容顯示 標題：{$_POST['name']}
$content="
1.身分：{$_POST['身分']}
7.通路：{$_POST['通路1']}
7.通路：{$_POST['通路2']}
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7.通路：{$_POST['通路4']}
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7.通路：{$_POST['通路6']
";

$headers = "填表人：{$_POST['姓名']}"; //信件抬頭顯示

mail($email_to,$email_subject,$content,$headers);
echo "問卷已送出！<a href='/'>回首頁</a>";

?>